Docteur BENOIST – Source [1]

Pour notre deuxième entretien avec Jonathan BENOIST, Chirurgien spécialiste de la cheville et du pied, nous sommes revenus avec lui sur les pathologies de la cheville du footballeur, en particulier le conflit articulaire, l’arthrose et la fracture de la cheville.

Conflit articulaire Antérieur / Postérieur / Retro Calcanéen

Qu’est-ce qu’un conflit articulaire de la cheville ?

Un conflit articulaire est le nom générique pour évoquer un élément limitant la flexion dorsale ou plantaire de la cheville. L’origine peut être un élément tissulaire ou d’un élément osseux qui vient s’interposer au niveau des articulations de la cheville et principalement au niveau de l’articulation tibio-talienne.

Quelles sont les différentes formes de conflits de la cheville ? Quelles sont les causes de ces pathologies ?

Il existe principalement deux types de conflits dans la population sportive : le conflit antérieur et le conflit postérieur.

Le conflit antérieur peut être d’origine osseuse ou tissulaire. En fonction de sa nature, sa localisation peut varier tout comme sa symptomatologie et son élément déclencheur.

Conflit antérieur

On retrouve fréquemment un conflit antérieur osseux chez les footballeurs en raison de la répétition de micro traumatismes au niveau de la cheville. Ces micro-traumatismes entraînent la formation d’os supplémentaire au niveau du tibia et du talus et une limitation de la flexion dorsale. Ce n’est pas gênant au quotidien mais en cas de stress, cela peut provoquer des douleurs.

On peut également évoquer le conflit antéro externe qui est une pathologie fréquente post entorse et diagnostiquée souvent de manière tardive.

Comment se caractérise le conflit antéro-externe ?

Cette pathologie est liée à la constitution d’un paquet fibreux cicatriciel au niveau de la face antérieure de la malléole externe à la suite d’entorse.

Il se manifeste par des douleurs et une gêne persistante au pourtour de la malléole externe après le traitement d’une entorse, et ce, malgré l’absence de sensation d’instabilité au niveau de la cheville. La douleur sera à la fois présente au quotidien et empêchera la pratique sportive.

Abordons le conflit postérieur. Qu’est-ce que c’est ?

Le conflit postérieur est lié à la présence d’un os accessoire à la partie postérieur du talus (os trigone) ou à un excès de longueur de la partie postérieure du talus. On appelle généralement ce conflit : le syndrome du carrefour postérieur.

Conflit postérieur
Conflit postérieur

Le facteur déclenchant est le plus souvent un mécanisme en contrainte en flexion plantaire qui provoque une contusion osseuse au niveau de cet os et une inflammation réactionnelle.

La douleur se localise à la face postérieure de la cheville juste en avant du tendon d’Achille. En conséquence, la pratique sportive devient limitée.

Des pathologies qui touchent beaucoup les footballeurs je présume ?

Oui, les footballeurs sont fréquemment concernés par ces pathologies car ils sont beaucoup exposés à l’origine de ses conflits : Micro-traumatismes répétés, entorses, traumatismes en hyper-flexion.

De plus, les footballeurs sont des gens passionnés par leur sport, qui ne s’écoutent pas, supportent bien la douleur et utilisent des artifices comme l’usage de strapping pour ne pas la ressentir. Ainsi, ces pathologies sont souvent diagnostiquées tardivement.

Comment prenez-vous en charge ce genre de pathologies ?

Tout dépend de la pathologie. Lors de la consultation, l’interrogatoire et les tests cliniques nous permettent d’orienter et poser le diagnostic. Nous nous appuyons également sur des examens complémentaires (radiographies, arthroscanner, IRM), qui permettent de rechercher la pathologie supposée et surtout les pathologies qui peuvent y être associées, comme des lésions ligamentaires, tendineuses ou cartilagineuses.

Avant d’envisager une chirurgie, l’infiltration à visée diagnostique et thérapeutique est envisagée. Si l’effet de l’infiltration n’est pas bénéfique, une intervention chirurgicale sera réalisée.

Conflit antérieur - Arthroscopie
Conflit antérieur & Arthroscopie – Source [1]

Quel est le temps de repos nécessaire pour un footballeur professionnel en cas d’intervention chirurgicale ?

De nos jours, pour ce type de pathologie, le traitement est le plus souvent arthroscopique. Il s’agit d’introduire dans l’articulation de la cheville une caméra de façon mini-invasive afin de visualiser l’origine du conflit et de le traiter. Le temps de repos dépendra de la nature de la blessure et surtout des pathologies associées.Souvent, ces lésions ne sont pas isolées. On peut aller d’un arrêt sportif de 6 semaines à 6 mois.

En tant que médecin, comment vous positionnez-vous sur le fait de jouer sous infiltrations ?

Comme je l’ai dit précédemment dans la première partie de l’entretien, le sportif professionnel n’entre pas dans le cadre du sportif lambda. Dans la décision, il y a surtout l’aspect professionnel qui rentre en ligne de compte. La carrière d’un sportif est limitée dans le temps et un arrêt trop long (quand il n’est pas obligatoire) engendre un risque pour le déroulement de sa carrière. C’est un risque qu’il ne peut pas se permettre de prendre.

La deuxième composante est que ces patients ne ressentent pas la douleur comme vous et moi. Ils sont habitués à souffrir par les charges de travail que leur métier leur impose.

Dans ma pratique, je pense que la décision doit être prise entre le médecin traitant, le patient et moi-même. Il doit connaitre les tenants et les aboutissants de l’infiltration, de la chirurgie et des conséquences que cela peut engendrer.

Jean-Pierre De Mondenard, médecin du sport, revenait en 2011 sur la décision de l’UCI d’interdire les infiltrations dans le cyclisme et déclarait « L’infiltration ne guérit rien, bien au contraire, elle fait empirer les choses. En fait, on s’abîme le corps en faisant cela. Là, on revient à une certaine éthique médicale. Dans le milieu hippique, depuis un siècle, tout cheval qui est soigné par des piqûres reste à l’écurie et ne revient sur un champ de courses que s’il est guéri et sans médicaments dans le corps. Pour une fois, cette instance a mis son discours en accord avec la lutte antidopage ». Êtes-vous d’accord ? Qu’en est-il du football ?

Il pourrait être intéressante de poser cette question à un panel de joueurs.

Arthrose de la cheville

Qu’est ce qu’on appelle l’arthrose de la cheville ?

L’articulation de la cheville comporte du cartilage, une interface qui permet aux os de coulisser les uns avec les autres. L’arthrose signifie de manière générale une usure du cartilage, au niveau d’une articulation. Dans le cas de la cheville, l’arthrose touche principalement l’articulation entre le tibia et le talus.

Quelles en sont les raisons et les symptômes ?

Il existe de multiples causes à l’origine de l’arthrose. Les deux principales chez le sportif sont l’origine post-fracture ou liée à une instabilité ligamentaire.

L’arthrose peut se manifester de diverses façons : Une diminution de la mobilité de la cheville, des douleurs à la marche voir au repos. Il peut se produire des craquements ou des épisodes de gonflement de la cheville.

Les sportifs de haut niveau sont-ils touchés par cette pathologie ?

Ils peuvent être touchés par cette pathologie effectivement. Cela dépendra bien sûr de leur parcours de santé au cours de leur carrière.

Est-ce compatible avec le sport de haut niveau ?

L’handicape lié à l’arthrose dépend essentiellement du stade arthrosique que présente le patient et de ses manifestations cliniques. La tolérance de la douleur et de la gêne étant propre à chacun, on ne peut pas en faire une généralité.

Il faudra cependant que le sportif soit bien entouré et conseillé afin d’éviter d’aggraver la situation.

Gueïda Fofafa, jeune joueur de l’OL, a du précipitamment arrêter sa carrière en 2017, victime d’une ostéonécrose à la cheville. Qu’est ce qu’une ostéonécrose ?

L’ostéonécrose de la cheville est une pathologie peu fréquente mais malheureusement grave. Il s’agit de la mort du tissu osseux entraînant une auto-destruction de celui-ci. Cela peut aboutir à de l’arthrose précoce notamment chez les jeunes patients.

Quelle est son origine ? Quels sont les os les plus touchés ?

L’origine d’une ostéonécrose est variée : elle peut survenir suite à un traumatisme, une fracture, et dans de très rare cas apparaître spontanément. Les deux principaux os touchés par cette pathologie sont la tête du fémur et le talus.

La principale manifestation clinique est la douleur au quotidien. Les autres manifestations sont sensiblement similaires à celle de l’arthrose.

Fracture de la cheville

Contrairement à l’entorse, la fracture de cheville se produit à la suite d’un choc direct. Quels sont les grands types de fractures de cheville ?

Ce n’est pas tout à fait vrai. Il est tout à fait possible de se fracturer la cheville sans traumatisme direct, sur un mécanisme d’entorse.

Dans le football, on a effectivement l’image du tacle appuyé qui aboutit à une fracture de la cheville. On parle généralement de fracture des malléoles (uni, bi ou trimalléolaires). Elles peuvent être associées à une luxation de la cheville ou une ouverture de la peau. On parle de fracture ouverte dans ce cas.

Quelle est la fracture la plus simple à soigner ?

Chaque fracture de cheville est unique et engendre des conséquences que l’on ne peut prévoir. Bien sûr, les fractures trimalléolaires, associées à une luxation de la cheville, sont les plus complexes à traiter mais également à rééduquer car elles sont souvent associées à des lésions du cartilage.

Toute fracture de cheville peut compromettre la pratique sportive et notamment d’un sport pivot contact comme le football. Il faudra que l’intervention et la rééducation soit optimale.

Comment diagnostique-t-on le gravité d’une fracture de cheville ? Quels sont les paramètres sur lequel on s’attarde ?

L’aspect extérieur de la cheville nous donne une bonne idée sur la nature de la blessure au niveau de la cheville car les structures osseuses sont visibles et palpables. Le principal facteur de gravité est le déplacement de la cheville voir la luxation.

Comment traite-t-on une fracture instable ?

La chirurgie est la seule thérapeutique à envisager sur les fractures déplacées.

Peut-on retrouver une cheville aussi forte et mobile après une fracture stable / instable ?

La réponse est propre à chacun. Plus la fracture est complexe, plus le retour au haut niveau sera difficile mais pas impossible. L’avantage des sportifs de haut niveau est qu’il possède une équipe de soignants (kinésithérapeute, ostéopathe…) qui peuvent les assister au quotidien pour obtenir une récupération optimale. Dans les suites d’une fracture de la cheville et en fonction de sa gravité, le retour à la compétition peut varier de 6 à 12 mois.

Un grand merci à Jonathan, que nous retrouverons pour un prochain point sur une pathologie de la cheville liée au sport.

Propos recueillis par Wolfman

Sources et références

[1] – Site Chirurgie-du-pied